Gunakan informasi dan layanan NEJM Group untuk mempersiapkan diri menjadi dokter, mengumpulkan pengetahuan, memimpin organisasi perawatan kesehatan, dan mempromosikan pengembangan karir Anda.
Saatnya mengubah pandangan kita terhadap sensitivitas tes Covid-19.Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) dan komunitas ilmiah saat ini hampir secara eksklusif berfokus pada sensitivitas deteksi, yang mengukur kemampuan metode deteksi tunggal untuk mendeteksi protein virus atau molekul RNA.Yang terpenting, ukuran ini mengabaikan konteks bagaimana menggunakan tes.Namun, ketika menyangkut penyaringan luas yang sangat dibutuhkan Amerika Serikat, konteksnya sangat penting.Pertanyaan kuncinya bukanlah seberapa baik suatu molekul dapat dideteksi dalam satu sampel, tetapi dapatkah infeksi dideteksi secara efektif dalam populasi dengan menggunakan kembali tes yang diberikan sebagai bagian dari strategi deteksi keseluruhan?Sensitivitas rencana pengujian.
Program pengujian konvensional dapat bertindak sebagai semacam filter Covid-19 dengan mengidentifikasi, mengisolasi, dan menyaring orang yang saat ini terinfeksi (termasuk orang tanpa gejala).Mengukur sensitivitas rencana pengujian atau filter mengharuskan kita untuk mempertimbangkan pengujian dalam konteks: frekuensi penggunaan, siapa yang digunakan, kapan bekerja selama proses infeksi, dan apakah itu efektif.Hasilnya akan dikembalikan tepat waktu untuk mencegah penyebaran.1-3
Lintasan infeksi seseorang (garis biru) ditunjukkan dalam konteks dua program surveilans (lingkaran) dengan sensitivitas analitis yang berbeda.Uji sensitivitas analitik rendah sering dilakukan, sedangkan uji sensitivitas analitik tinggi jarang dilakukan.Kedua skema tes dapat mendeteksi infeksi (lingkaran oranye), tetapi meskipun sensitivitas analitisnya lebih rendah, hanya tes frekuensi tinggi yang dapat mendeteksinya dalam jendela propagasi (bayangan), yang menjadikannya Perangkat filter yang lebih efektif.Jendela deteksi reaksi berantai polimerase (PCR) (hijau) sebelum infektivitas sangat pendek, dan jendela yang sesuai (ungu) yang dapat dideteksi oleh PCR setelah infeksi sangat panjang.
Memikirkan efek penggunaan berulang adalah konsep yang akrab bagi dokter dan badan pengatur;itu dipanggil setiap kali kita mengukur kemanjuran rencana pengobatan daripada dosis tunggal.Dengan percepatan perkembangan atau stabilisasi kasus Covid-19 di seluruh dunia, kita perlu segera mengalihkan perhatian kita dari perhatian sempit ke sensitivitas analitik tes (batas bawah kemampuannya untuk mendeteksi dengan benar konsentrasi molekul kecil dalam sampel). ) dan tes Program ini terkait dengan sensitivitas mendeteksi infeksi (orang yang terinfeksi memahami kemungkinan terinfeksi pada waktunya untuk menyaring mereka dari populasi dan mencegah penyebaran ke orang lain).Tes di tempat perawatan, yang cukup murah dan dapat sering digunakan, memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi infeksi yang mengambil tindakan tepat waktu tanpa harus mencapai batas analitis dari tes dasar (lihat gambar).
Tes yang kita butuhkan pada dasarnya berbeda dari tes klinis yang saat ini digunakan, dan tes tersebut harus dievaluasi secara berbeda.Uji klinis dirancang untuk orang dengan gejala, tidak memerlukan biaya rendah, dan memerlukan sensitivitas analitis yang tinggi.Selama ada kesempatan tes, diagnosis klinis yang pasti dapat dikembalikan.Sebaliknya, tes dalam program pengawasan yang efektif untuk mengurangi prevalensi virus pernapasan dalam populasi perlu mengembalikan hasil dengan cepat untuk membatasi penularan tanpa gejala, dan harus cukup murah dan mudah dilakukan untuk memungkinkan pengujian yang sering—beberapa kali seminggu.Penyebaran SARS-CoV-2 tampaknya terjadi beberapa hari setelah terpapar, ketika viral load mencapai puncaknya.4 Titik waktu ini meningkatkan pentingnya frekuensi pengujian yang tinggi, karena pengujian harus digunakan pada awal infeksi untuk mencegah penyebaran yang berkelanjutan dan mengurangi pentingnya mencapai batas molekuler yang sangat rendah dari pengujian standar.
Menurut beberapa kriteria, uji reaksi berantai polimerase klinis (PCR) standar patokan gagal ketika digunakan dalam protokol pengawasan.Setelah pengumpulan, sampel PCR biasanya perlu diangkut ke laboratorium terpusat yang terdiri dari para ahli, yang meningkatkan biaya, mengurangi frekuensi, dan dapat menunda hasil satu hingga dua hari.Biaya dan upaya yang diperlukan untuk menguji menggunakan tes standar berarti bahwa kebanyakan orang di AS belum pernah diuji, dan waktu penyelesaian yang singkat berarti bahwa meskipun metode pengawasan saat ini memang dapat mengidentifikasi orang yang terinfeksi, mereka masih dapat menyebarkan infeksi selama beberapa hari.Sebelumnya, ini membatasi dampak karantina dan pelacakan kontak.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan pada Juni 2020, jumlah kasus Covid-19 yang terdeteksi di Amerika Serikat akan menjadi 10 kali lipat dari jumlah kasus yang terdeteksi.5 Dengan kata lain, meskipun ada pemantauan, skema pengujian hari ini hanya dapat mendeteksi sensitivitas paling banyak 10% dan tidak dapat digunakan sebagai filter Covid.
Selain itu, setelah tahap menular, ekor panjang RNA-positif dijelaskan dengan jelas, yang berarti bahwa, jika tidak sebagian besar, banyak orang menggunakan sensitivitas analitik yang tinggi untuk mendeteksi infeksi selama pengawasan rutin, tetapi mereka tidak lagi menular pada saat deteksi. .Deteksi (lihat gambar).2 Faktanya, survei terbaru oleh The New York Times menemukan bahwa di Massachusetts dan New York, lebih dari 50% infeksi yang ditemukan melalui surveilans berbasis PCR memiliki ambang siklus PCR di pertengahan 30-an hingga 30-an., Menunjukkan bahwa jumlah RNA virus rendah.Meskipun jumlah yang rendah dapat menunjukkan infeksi awal atau akhir, durasi ekor RNA-positif yang lebih lama menunjukkan bahwa sebagian besar orang yang terinfeksi telah diidentifikasi setelah periode infeksi.Penting bagi perekonomian, itu juga berarti bahwa meskipun mereka telah melewati tahap penularan menular, ribuan orang masih dikarantina selama 10 hari setelah tes RNA-positif.
Untuk menghentikan secara efektif filter pandemi Covid ini, kita perlu mengujinya untuk mengaktifkan solusi yang menangkap sebagian besar infeksi tetapi masih menular.Hari ini, tes ini ada dalam bentuk tes antigen aliran lateral cepat, dan tes aliran lateral cepat berdasarkan teknologi pengeditan gen CRISPR akan segera muncul.Tes semacam itu sangat murah (<5 USD), puluhan juta atau lebih tes dapat dilakukan setiap minggu, dan dapat dilakukan di rumah, membuka pintu bagi solusi penyaringan Covid yang efektif.Tes antigen aliran lateral tidak memiliki langkah amplifikasi, jadi batas deteksinya adalah 100 atau 1000 kali lipat dari tes benchmark, tetapi jika tujuannya adalah untuk mengidentifikasi orang yang sedang menyebarkan virus, ini sebagian besar tidak relevan.SARS-CoV-2 adalah virus yang dapat berkembang biak dengan cepat di dalam tubuh.Oleh karena itu, ketika hasil tes benchmark PCR positif, virus akan tumbuh secara eksponensial dengan cepat.Pada saat itu, mungkin perlu berjam-jam, bukan berhari-hari bagi virus untuk tumbuh dan mencapai ambang deteksi pengujian instan murah dan cepat yang tersedia saat ini.Setelah itu, ketika orang mendapatkan hasil positif pada kedua tes, mereka dapat diperkirakan menular (lihat gambar).
Kami percaya bahwa program pengujian pengawasan yang dapat memutus rantai penularan yang cukup untuk mengurangi penularan komunitas harus melengkapi daripada menggantikan tes diagnostik klinis kami saat ini.Strategi imajinatif dapat memanfaatkan dua tes ini, menggunakan tes skala besar, sering, murah dan cepat untuk mengurangi wabah, 1-3 menggunakan tes cepat kedua untuk protein yang berbeda atau menggunakan tes PCR benchmark untuk mengkonfirmasi hasil positif.Kampanye kesadaran masyarakat juga harus menyampaikan segala bentuk tagihan tes negatif yang tidak selalu menyiratkan kesehatan, untuk mendorong terus menjaga jarak dan pemakaian masker.
Otorisasi Penggunaan Darurat (EUA) Abbott BinaxNOW FDA pada akhir Agustus adalah langkah ke arah yang benar.Ini adalah tes antigen bebas instrumen pertama yang cepat untuk mendapatkan EUA.Proses persetujuan menekankan sensitivitas tes yang tinggi, yang dapat menentukan kapan orang paling mungkin menyebarkan infeksi, sehingga mengurangi batas deteksi yang diperlukan sebanyak dua kali lipat dari tolok ukur PCR.Tes cepat ini sekarang perlu dikembangkan dan disetujui untuk digunakan di rumah untuk mencapai program pengawasan komunitas yang benar untuk SARS-CoV-2.
Saat ini, tidak ada jalur FDA untuk mengevaluasi dan menyetujui tes untuk digunakan dalam rencana perawatan, bukan sebagai tes tunggal, dan tidak ada potensi kesehatan masyarakat untuk mengurangi penularan di masyarakat.Badan pengatur masih hanya fokus pada tes diagnostik klinis, tetapi jika tujuan mereka adalah untuk mengurangi prevalensi virus di masyarakat, indikator baru dapat diterapkan untuk tes evaluasi berdasarkan kerangka epidemiologi.Dalam pendekatan persetujuan ini, pertukaran antara frekuensi, batas deteksi dan waktu penyelesaian dapat diantisipasi dan dievaluasi dengan tepat.1-3
Untuk mengalahkan Covid-19, kami percaya bahwa FDA, CDC, National Institutes of Health dan lembaga lainnya harus mendorong evaluasi tes terstruktur dalam konteks program tes yang direncanakan untuk mengetahui program tes mana yang dapat memberikan filter Covid terbaik .Sering menggunakan tes murah, sederhana, dan cepat dapat mencapai tujuan ini, bahkan jika sensitivitas analitisnya jauh lebih rendah daripada tes benchmark.1 Skema seperti itu juga dapat membantu kita mencegah perkembangan Covid.
Sekolah Kesehatan Masyarakat Boston Harvard Chenchen (MJM);dan Universitas Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E, dll. Untuk surveilans COVID-19, sensitivitas tes adalah yang kedua setelah frekuensi dan waktu penyelesaian.8 September 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Pracetak.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Evaluasi strategi penyaringan SARS-CoV-2 untuk memungkinkan pembukaan kembali kampus universitas di Amerika Serikat dengan aman.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Frekuensi pengujian rutin COVID-19 di lingkungan berisiko tinggi untuk mengurangi wabah di tempat kerja.9 September 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Pracetak.
4. He X, Lau EHY, Wu P, dll. Dinamika waktu penyebaran virus dan kapasitas penularan COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.Transkrip briefing telepon terbaru CDC tentang COVID-19.25 Juni 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Lintasan infeksi seseorang (garis biru) ditunjukkan dalam konteks dua program surveilans (lingkaran) dengan sensitivitas analitis yang berbeda.Uji sensitivitas analitik rendah sering dilakukan, sedangkan uji sensitivitas analitik tinggi jarang dilakukan.Kedua skema tes dapat mendeteksi infeksi (lingkaran oranye), tetapi meskipun sensitivitas analitisnya lebih rendah, hanya tes frekuensi tinggi yang dapat mendeteksinya dalam jendela propagasi (bayangan), yang menjadikannya Perangkat filter yang lebih efektif.Jendela deteksi reaksi berantai polimerase (PCR) (hijau) sebelum infektivitas sangat pendek, dan jendela yang sesuai (ungu) yang dapat dideteksi oleh PCR setelah infeksi sangat panjang.
Waktu posting: 11-Mar-2021